仁济专访 | 四川大学华西医院张新军教授

人物简介

四川大学华西医院老年医学中心副主任，主任医师、教授，硕士研究生导师。中国高血压联盟理事、中国医师协会高血压专委会委员、中国医促会高血压专委会委员、中国医药教育协会高血压专委会委员、中国老年学会心脑血管病专委会委员、四川省医师协会老年医学分会副主任委员、四川省医学会老年医学分会心血管学组副组长、四川省医学理事会理事、成都市老年医学专委会候任主任委员、国际高血压学会（ISH）中国会员。

主持人：药物依从性差是高血压降压长期不能达标的一个原因，从中国目前形式，不管是从国家机关层面、医院层面、患者和家属层面都应该做哪些方面的努力呢？

张教授：我想这个问题需要从三个方面来讲述。首先从医疗机构和医生的角度，因为难治性高血压患者是在按照指南推荐的方案而选择药物种类、剂量以及应用的方式接受降压治疗的情况下，血压仍不能达标的特定人群。医生就必须要认识难治性高血压的病理生理机制，给患者选择恰当的药物种类、合理地足量地联合治疗。难治性高血压患者选用≥3种的药物中应包括一种利尿剂，但如果药物联用方案不合理，比如同类药物的联用，药物剂量不够，或没有包含利尿剂等等所导致的血压不达标并不是血压不能控制，而是医生给患者制定的方案有问题。因此更需要医生更好地遵循指南的治疗原则、遵循循证证据、遵循病人的病理生理特征来制定相应的科学合理的降压方案。

第二个方面是患者的角度。患者接受降压治疗，应当遵循遗嘱按时按量服用降压药物，但如果患者不遵循医嘱，擅自减少药物种类、更换药物种类、改变治疗方案，致使血压不达标，也不是血压真正难治。因此患者应该遵循医嘱，落实治疗方案。同时随着网络时代的来临，如果各大媒体介质不负责任地传播不实的、伪科学的医疗信息，也会影响患者的主观判断和治疗依从性。

第三个方面：高血压是一种慢性疾病，是群体疾病，是公共卫生问题，所以单靠患者、医生和医疗机构是不够的，必须要由政府主导。高血压学界、高血压联盟、高血压专业委员会以及各级专家都在呼吁政府制定相应的卫生政策、制定相关指导文件，在人群中推行健康管理措施和政策，以及相应的投入，更好地造福患者。尽管这些可能起不到立竿见影的效果，但可以营造出积极的、科学的、安全的学术氛围，能够使难治性高血压患者得到及时科学地治疗。因此高血压需要全社会参与才能得到很好地控制。

主持人：可能经过了多方层面的努力后，也不能排除患者仍然不能接受长期的药物降压治疗，那么RDN技术是否是患者很好的选择呢，您怎么看待这项技术？

张教授：RDN是难治性高血压非药物治疗的一种新技术。现在有相关临床研究，比如SYMPLICITY HTN-1，HTN-2和HTN-3，尽管这些试验的结果大相径庭，同时RDN远期疗效还有待观察，但我个人认为对于那些服用指南推荐的降压药物以及良好的依从性，在去除了其他混杂因素后，血压仍不能控制的极少数的真正难治性高血压患者，如果在严格的诊断评估、严谨的研究设计以及器材、人员操作技术都在高质量的情况下，RDN用于治疗难治性高血压还是值得去探索的。

但现阶段有RDN发展的制约因素，一个是由谁来判断并鉴定患者是不是真的难治。如果这个问题不解决，凡是吃了包含利尿剂在内的三种药物的血压不能控制的病人都去做RDN，显然这是不妥当的，制定严格的患者适应标准是需要解决的第一个问题。第二个问题是怎么判定消融成功，现在还没有能作为消融成功的标准。RDN技术不像PCI术，PCI手术有血流再灌注良好和TIMI血流评分提高可以判断是否成功；另比如心动过速做射频消融治疗后再诱发不出心动过速也可判定为手术成功。RDN手术还存在一些其他问题，比如消融导管专用电极的问题、手术人员培训的问题。

在现阶段，RDN技术还不适用于临床应用，但作为研究探索是可以的。